메디칼타임즈=이인복 기자심근경색 등의 원인이 되는 급성 관상동맥 증후군 치료에 있어 허벅지(경대퇴동맥)를 통한 스텐트 삽입 보다는 손목(경요골동맥)을 통하는 것이 더 유리하다는 결론이 나왔다.지금까지 경대퇴동맥과 경요골동맥 중 어느 곳에서의 접근이 더 유리한가를 놓고 지속적인 논란이 있었다는 점에서 이번 연구를 통해 일정 부분 정리가 이뤄질 것으로 보인다.스텐트 삽입 위치를 둘러싼 논란을 잠재울 수 있는 비교 연구 결과가 나왔다.19일 대한의학회 국제학술지 Journal of korean medical science에는 급성 관상동맥 증후군에 있어 경대퇴동맥과 경요골동맥 접근에 대한 비교 연구 결과가 게재됐다(10.3346/jkms.2024.39.e111).급성 관상동맥 증후군은 관상동맥의 급작스러운 폐색으로 인해 발생하는 질환으로 위치에 따라 협심증이나 심장마비 등을 유발한다는 점에서 초기 대처가 매우 중요하다.이에 대한 치료는 주로 스텐트, 즉 경피적 관상동맥 중재 시술을 통해 이뤄진다. 혈관을 따라 스텐트를 삽입해 막힌 혈관을 확장시키는 방식이다.이러한 스텐트를 삽입하는 방법은 크게 두가지로 시행된다. 전통적으로는 경대퇴동맥을 통해 접근하는 방식(TFA)이 활용되며 최근에는 보다 얇은 경요골동맥을 통해 넣는 방식(TRA)도 선호되고 있다.그러나 과연 어떠한 접근 방식이 더 우세한지에 대해서는 아직까지도 학계에서 상당한 논란이 있는 부분이다.최근 기술 발전으로 인해 경요골동맥 접근이 권장되고 있지만 일부에서는 여전히 경대퇴동맥 접근이 유리하다는 의견을 내고 있기 때문이다.경요골동맥 보다는 경대퇴동맥이 넓어 대구경 카테터가 들어갈 수 있다는 점에서 더 다양한 장치의 사용이 가능하며 위기 상황이 대처할 수 있는 방법이 많다는 주장이다.연세대 의과대학 윤영진 교수가 이끄는 다기관 연구진이 이에 대한 비교 연구에 들어간 배경도 여기에 있다.실제로 경대퇴동맥과 경요골동맥 접근간 어떠한 차이가 있으며 어느 것이 환자를 위해 더 유리한지를 실제로 파악하기 위해서다.이에 따라 연구진은 국내 21개 대학병원에서 2세대 약물 방출 스텐트(DES)로 경피적 관상동맥 중재시술을 받은 2648명을 대상으로 'COBIS III'로 명명된 연구를 진행했다.경대퇴동맥으로 스텐트를 삽입한 1507명과 경요골동맥으로 넣은 1507명을 비교해 사망 등 복합 결과를 비교한 것이다.결과는 경요골동맥 접근의 압승이었다. 모든 면에서 경대퇴동맥 접근보다 우수했기 때문이다.실제로 경요골동맥으로 스텐트를 삽입한 환자는 경대퇴동맥 접근에 비해 2 스텐트(2-stent) 테크닉이나 키싱 벌른(kissing balloon) 테크닉과 같이 복잡한 시술을 사용할 확률이 훨씬 적었다.경대퇴동맥을 통해 스텐트를 넣은 경우 이러한 문제가 발생할 확률이 23.7%에 달했지만 경요골동맥은 14.2%에 머물렀기 때문이다.또한 접근 부위 합병증으로 인한 부작용 발생도 마찬가지 경향을 보였다. 경요골동맥으로 스텐트를 넣은 환자는 2.2%에 불과했지만 경대퇴동맥의 경우 4.4%로 두배에 달했다.5년간의 추적 조사 결과 병원 내 합병증 및 부작용 발생 등의 시술 복합 결과는 6.3%대 7.1%로 차이가 없었다.결국 경대퇴동맥으로의 접근과 경요골동맥으로의 접근이 시술 결과는 같으면서도 경요골동맥으로 스텐트를 넣은 것이 더 쉽고 안전하다는 것이 증명된 셈이다.연구진은 "임상적, 해부학적 특성에 맞춰 경대퇴동맥으로의 접근에 대한 변수를 상당히 보정했음에도 경요골동맥을 통한 시술이 보다 안전하고 편리한 것으로 결론이 났다"며 "2세대 약물 방출 스텐트의 경우 경요골동맥 접근을 최우선적으로 선택해야 한다는 것을 의미한다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=문성호 기자심혈관 질환 위험도가 높은 환자에게 처방되는 PCSK9 억제제의 급여범위가 확대된다.해당 시장을 주도하는 레파타(에볼로쿠맙, 암젠)의 임상현장 활용도가 더 높아진다는 뜻이다.암젠 에볼로쿠맙 성분 PCSK9 억제제 레파타주 제품사진.23일 제약업계에 따르면, 최근 보건복지부는 '요양급여 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 고시를 개정하기로 하고 의견 수렴 중인 것으로 나타났다.이 가운데 현재 레파타 등 PCSK9 억제제는 초고위험군 성인 죽상경화성 심혈관질환(ASCVD) 환자에게 최대 내약 용량의 스타틴과 에제티미브를 병용투여 했음에도 LDL-C 수치가 70mg/dL 이상이거나 기저치 대비 50% 이상 감소하지 않는 경우에 급여로 사용할 수 있다.복지부는 기존 주요 ASCVD에 '복부대동맥류'를 추가하면서 레파타의 급여 범위를 확대하기로 했다.이로써 주요 ASCVD는 ▲최근 1년 이내 급성 관상동맥 증후군 ▲심근경색 과거력(상기의 최근 1년 이내 급성 관상동맥 증후군은 제외) ▲허혈성 뇌졸중 과거력▲증상이 있는 말초동맥질환(ABI<0.85인 파행의 과거력 또는 이전의 혈관재생술이나 절단) ▲복부대동맥류 당 5가지로 복지부는 확대하기로 했다.이 같은 급여범위 확대에 따라 레파타의 임상현장의 활용도는 더 높아질 전망이다. 참고로, 의약품 조사기관 유비스트에 따르면, 지난해 레파타 매출액은 56억원으로 전년보다 34% 증가한 것으로 나타났다.복지부 측은 "교과서, 가이드라인, 임상문헌, 관련 학회 및 전문가 의견 등을 참조해 주요 ASCVD에 복부대동맥류를 추가해 급여 확대를 하기로 했다"고 설명했다.

메디칼타임즈=최선 기자관상동맥성형술(PCI) 이후 혈전 방지용으로 투약하는 아스피린을 항염증제 콜키신으로 대체 가능하다는 연구 결과가 나왔다.아스피린의 경우 출혈 위험을 증가시키지만 콜키신은 그런 위험이 상대적으로 덜하기 때문에 특히 출혈 고위험군에겐 콜키신은 유용한 옵션이 될 수 있을 전망이다.고대 구로병원 심장혈관센터 이승율 등 연구진이 진행한 급성 관상동맥 증후군(ACS) 환자의 혈전 이벤트를 예방하기 위한 콜키신과 P2Y12 억제제 병용요법 효과 연구 결과가 미국 심장병학대학 저널(JACC)에 16일 게재됐다(doi.org/10.1016/j.jcin.2023.05.035).PCI 후 출혈 고위험군에 아스피린 대신 콜키신 투약이 가능하다는 연구 결과가 나왔다. 아스피린과 P2Y12 억제제로 구성된 이중 항혈소판 요법(DAPT)은 PCI를 받는 ACS 환자의 혈전 이벤트를 예방하기 위한 관리 표준으로 자리매김했다.문제는 아스피린의 사용 용량 및 투약 시간에 비례해 출혈 위험성이 높아지기 때문에 출혈 고위험군에겐 다른 옵션이 필요했다는 것.짧은 기간 동안 DAPT 요법을 시행한 후 아스피린을 배제한 P2Y12 억제제 단독요법이 출혈 위험을 효과적으로 감소시킨다는 점에 착안, 연구진은 최근 미국 FDA로부터 심근경색, 뇌졸중, 관상동맥재개통술의 위험을 낮추는 항염증제로 첫 승인받은 콜키신의 가능성을 확인하는 연구에 착수했다.PCI를 받은 비 ST 세그먼트 상승 ACS 및 ST 세그먼트 상승 심근경색(STEMI) 환자 200명을 대상으로 P2Y12 억제제(티카그렐 또는 프라수그렐)에 아스피린을 병용케했다.PCI 다음 날 아스피린을 중단하고 P2Y12 억제제에 저용량 콜히친(하루 한 번 0.6mg)을 투여하는 방식으로 변경, 3개월 내 스텐트 관련 혈전증 발생 여부를 판별했다.이어 퇴원 전 혈소판 반응성 검사 및 염증 수치 확인에 사용되는 고감도 C 반응성 단백질(hs-CRP) 검사도 진행했다.총 190명의 환자가 3개월의 추적 관찰을 완료했고 2명의 환자(1.0%)에서 스텐트 관련 혈전증이 발생했는데 한명은 항혈소판제를 복용하지 않아 한명만이 확정적인 혈전증으로 보고됐다.혈소판 반응성의 수준은 전체적으로 27 ± 42 PRU였으며, 대부분의 환자(91%)는 낮은 혈소판 반응성 기준을 충족한 반면 208 이상 혈소판 반응성이 높았던 환자는 한명에 그쳤다.hs-CRP 수치는 PCI 후 24시간에 6.1mg/L에서 1개월에 0.6mg/L로 감소했고, 2mg/L 이상의 고염증 유병률은 81.8%에서 11.00%로 감소했다.연구진은 "이번 연구를 통해 PCI를 받는 ACS 환자의 경우 티카그렐 또는 프라수그렐 P2Y12 억제제에 아스피린 병용 대신 PCI 다음 날에 저용량 콜히친을 투여하는 것이 가능함을 확인했다"며 "이런 접근법은 혈소판 기능 및 염증 프로파일과 관련이 있다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=최선 기자전세계적으로 대도시의 미시먼지 발생 현상이 빈번해지는 가운데 대기 오염과 심혈관계질환 질환 발생 위험에 대한 의학계의 검증 작업이 본격화되고 있다.주요 대도시에서 대기 오염 발생 시 심장마비나 뇌졸중 위험 증가가 관찰된 가운데 다른 연구에선 초미세먼지 농도와 사망 발생 위험의 연관성이 나타났다.19일 의학계에 따르면 대도시의 대기 오염 증가 현상이 두드러지면서 심혈관계에 미치는 영향 연구가 활발해지고 있다.자료사진먼저 유럽심장학회의 예방심장학(ESCPrev2023) 분과는 13일 대기 질과 심혈관 질환의 연관성을 추적, 대기 오염이 강력한 질환 위험 증가의 요인으로 작용한다는 점을 강조했다.해당 연구는 대기 오염과 전반적인 심혈관질환 및 급성 관상동맥증후군, 허혈성 뇌졸중으로 인한 사망 사이의 연관성을 조사했다.연구는 폴란드 동부의 5개 도시에서 진행됐고 2016년부터 2020년까지의 사망률 데이터는 중앙 통계청에서 입수했다.초미세먼지(PM 2.5), 미세먼지(PM 10) 및 이산화질소(NO2)의 농도는 환경보호 단체(Voivodeship Inspectorate for Environmental Protection)에서 수집했다. 해당 오염 물질은 차량 교통과 석탄이나 목재를 사용하는 가정용 난방에서 주로 기인한다.연구는 요일로 계층화해 각 참가자의 사망이 발생한 요일의 각 오염 물질 수준을 사망자가 없는 요일의 오염 물질 수준과 비교했다. 특히 사망이 발생하기 하루 전과 이틀 전의 오염 수준에 대해서도 유사한 분석이 수행됐다.5년간간 추적 관찰 기간 동안 총 8만 7990명이 사망했으며 각각 심혈관질환으로 3만 4907명, 급성 관상동맥 증후군으로 9788명, 허혈성 뇌졸중으로 3776명이 사망한 것으로 나타났다.분석 결과 PM 2.5, PM 10 및 NO2가 10μg/m3 증가할 때마다 전반적인 심혈관질환으로 인한 사망 위험이 각각 3%, 3%, 8% 증가했습니다. 심혈관질환으로 사망할 위험은 대기 오염 발생 하루, 이틀 후에도 비슷했다.세부적으로 살펴보면 PM 2.5 및 PM 10이 10μg/m3 증가하면 급성 관상동맥 증후군으로 인한 당일 사망 위험이 각각 3%, 2% 증가했다.PM 2.5, PM 10 및 NO2의 10μg/m3 증가는 다음날 급성 관상동맥 증후군으로 사망할 위험이 각각 3%, 3% 및 4% 증가하는 것과 관련이 있었다.허혈성 뇌졸중의 경우 PM 2.5가 10μg/m3 증가하면 다음날 사망 위험이 3% 증가했다.연구진은 "이번 연구는 심장 건강을 유지하기 위해 대기 질 예측에 따라 야외 활동을 계획해야 한다는 것을 시사한다"며 "집에 머물 수 없는 경우 오염이 가장 심한 시간대에 마스크를 착용하고 교통량이 많은 지역을 피하는 것을 고려해야 한다"고 결론내렸다.13일 국제학술지 NEJM에 발표된 대기오염과 사망률 연관성 연구 결과(DOI: 10.1056/NEJMsa2300523)도 비슷한 시사점을 나타냈다.미국 보스톤 하버드 T.H. 찬 공중보건대 케빈 P. 조시 박사 등 연구진은 2000년부터 2016년까지 65세 이상 7300만 명으로부터 6억 2300만 인년의 메디케어 데이터를 분석, 인종과 소득 수준 등 하위 집단에서 연간 PM 2.5 노출과 사망률 사이의 연관성을 추정했다.분석 결과 PM 2.5 노출을 줄일수록 전체 인구의 낮은 사망률이 감소하는 등 PM 2.5 수준 감소량에 따라 혜택 정도도 바뀌었다.PM 2.5 노출을 12μg/m3에서 6μg/m3로 낮추는 것은 사망 위험 비율 감소와 관련이 있었는데 연간 평균 PM 2.5 피폭량인 12μg/m3(현재의 NAAQS 기준)을 8μg로 줄이면 사망 위험비는 0.958로 감소했다. 입방 미터당 6~12μg 사이의 노출-반응 곡선은 거의 선형으로 나타났다.연구진은 "이번 연구 결과는 PM 2.5 수준의 저감은 인종이나 사회 경제적 지위에 관계없이 모든 고령자에게 이익이 된다는 강력한 증거를 제공한다"며 "입방미터당 PM 2.5가 10μg씩 증가하면 사망 위험비는 1.114로 높아졌다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이지현 기자동맥경화성 심혈관질환에서 2차 합병증을 막기 위해 고강도의 스타틴을 단순히 유지하는 치료 대신 LDL 콜레스테롤 치료 목표에 따른 스타틴 강도 조절 치료가 대등한 치료 효과는 물론 안전성을 높일 수 있는 것으로 나타났다.이번 연구에 따라 스타틴 강도 조절 전략이 새로운 치료 대안이 될 수 있을 것으로 기대된다.세브란스병원 심장내과 홍명기·홍성진·이용준 교수 연구팀은 동맥경화성 심혈관질환자에 기존 고강도 스타틴을 유지하는 전략 이외 새로운 치료법을 제시했다.  연구팀은 동맥경화성 심혈관질환자에게 LDL콜레스테롤 치료 목표에 따른 스타틴 강도를 조절하는 것이 기존 고강도 스타틴 유지 전략 대비 LDL 콜레스테롤 저하 효과는 물론 스타틴 부작용은 낮출 수 있음을 확인했다.이번 연구 결과는 미국의학협회저널(JAMA, IF 157.3) 최신호에 게재됐다.심혈관 질환자들에서 심근경색이나 뇌졸중의 재발, 심인성 사망을 막기 위해 LDL 콜레스테롤 수치를 보다 낮게 유지하는 것이 중요하다. LDL 콜레스테롤을 낮추기 위해 간에서 LDL 콜레스테롤 합성을 저해하는 스타틴 약물요법이 가장 많이 사용된다.2차 합병증 예방하고 LDL 콜레스테롤을 낮추기 위해 스타틴 투여시 일반적으로 크게 두 가지 전략을 사용한다. LDL 콜레스테롤 치료 목표를 정하고 이에 따라 스타틴의 강도를 조절하는 '스타틴 강도 조절 전략'과 LDL 콜레스테롤 수치에 관계없이 고강도 스타틴을 사용하는 '고강도 스타틴 유지 전략'이 바로 그것.  고강도 스타틴 유지 전략의 경우 스타틴 강도 조절이 필요 없어 편리하다는 장점이 있다. 하지만 스타틴 약제에 대한 개개인의 반응이 다르고 장기적으로 고강도 스타틴 투여로 인한 근육통, 간 손상, 당뇨 등 부작용이 발생할 위험이 있다.반면 LDL 콜레스테롤 치료 목표에 따른 스타틴 강도 조절 전략의 경우 환자 개개인의 맞춤 치료가 가능하고 고강도 스타틴으로 인한 부작용 감소시킬 수 있다고 알려져 있다. 하지만 이 두 가지 스타틴 치료 전략을 비교한 임상추적 연구는 없었다.그림설명) 임상 추적 3년 동안의 임상경과 비교 결과 스타틴 강도 조절 전략과 고강도 스타틴 전략 간 유의미한 차이가 없었다(좌), 반면 스타틴 관련 부작용 발생률의 경우 고강도 스타틴 유진 전략군 8.2%, 스타틴 강도 조절 전략군은 6.1%로 강도 조절 전략군에서 부작용 발생이 유의하게 감소함을 확인했다(우)연구팀은 2016년 9월부터 2019년 11월까지 국내 12개 병원에서 안정형 협심증, 급성 관상동맥 증후군 등 심혈관질환 환자 총 4400명을 대상으로, LDL 콜레스테롤 치료 목표(50~70mg/dL)에 맞춘 스타틴 강도 조절 전략과 고강도 스타틴 유지 전략을 각각 1대1 무작위 배정해 시행한 후 3년간 추적하는 로드스타(LODESTAR) 연구를 진행했다.연구결과 3년 동안 평균 LDL 콜레스테롤 수치는 스타틴 강도 조절 전략군은 69.1mg/dL, 고강도 스타틴 유지 전략군은 68.4mg/dL로 두 집단 간 차이가 없었다. 반면 스타틴 강도 조절 전략군의 경우 고강도 스타틴이 54%, 중등도 스타틴이 43%로 각각 사용돼 LDL 콜레스테롤 수치를 낮추는데 있어 약 50% 환자에서 고강도 스타틴 사용을 줄일 수 있었다.임상 추적 3년 동안 사망, 심근경색, 뇌졸중 및 심혈관 재관류 발생 등 임상경과 비교에서도 스타틴 강도 조절 전략군 8.1%, 고강도 스타틴 유지 전략군은 8.7%로 나타나 큰 차이를 보이지 않았다.반면 새롭게 발생한 당뇨, 간 및 근육 효소 수치 상승, 말기 신부전 등 스타틴 관련 부작용 발생률에 있어서는 고강도 스타틴 유진 전략군 8.2%, 스타틴 강도 조절 전략군 6.1%로 스타틴 강도 조절 전략을 사용한 환자군에서 부작용 발생을 유의하게 감소시킨 것으로 나타났다.이번 로드스타 임상연구에서는 심혈관질환 환자들에서 LDL 콜레스테롤 치료 목표에 따른 스타틴 강도 조절 전략이 고강도 스타틴 유지 전략과 비교해 치료 효과는 대등하면서 고강도 스타틴 사용을 줄여 관련 부작용은 줄인 것을 확인했다.홍명기 교수는 "동맥경화성 심혈관질환의 항콜레스테롤 치료에서 치료 목표에 따른 스타틴 강도 조절 치료가 고강도 스타틴 유지 치료와 비교해 효능은 떨어뜨리지 않고 부작용은 적다는 것을 확인했다"고 전했다.그는 이어 "치료 목표에 맞춘 스타틴 조절 전략의 임상적 효용성과 안정성을 확인한데 큰 의의를 가진다고 볼 수 있을 것"이라고 덧붙였다. 

메디칼타임즈=최선 기자미국심장협회(AHA)가 75세 이상 노인 인구의 급성 관상동맥 증후군(ACS) 관리 지침을 개정했다. 이번 개정은 2007년 이후 15년만으로 이중, 삼중 항혈소판제요법 적용군의 세분화 등 환자 상황에 맞는 대응 전략을 강조했다.AHA의 고령 ACS 환자에 대한 지침 개정판이 AHA 저널 Circulation에 12일 게재됐다(doi.org/10.1161/CIR.0000000000001112).75세 이상의 성인은 ACS 입원 환자의 약 30~40%를 차지한다. 지난 수십 년 동안 진단 및 치료의 발전으로 ACS 환자의 예후가 향상됐지만 ACS 관련 사망은 대부분 고령자에서 발생한다.AHA는 노화와 관련된 생리적 변화와 축적된 심혈관 위험 요인이 평생 동안 ACS 위험도에 영향을 미치고 노인 인구에서 건강 결과가 상대적으로 더 나쁘다는 점에서 진단부터 약물 치료, 부작용 최소화 등에 걸쳐 새 지침을 제시했다.고령자는 재발성 혈전성 사건의 위험이 높으며 적절한 용량의 항혈소판제요법에서 가장 많은 혜택을 볼 수 있지만 항혈소판제 병용은 출혈 위험을 증가시킨다.AHA이 고령 ACS 환자에 대한 지침을 15년만에 개정했다.이미 고령자에서 출혈 위험이 상대적으로 높아져 있기 때문에 이중요법 보다 삼중요법이 우월하다거나 최신 약물이 효과 면에서 더 좋다는 식의 단순 적용이 불가능하다는 것. 이에 AHA는 환자의 개별 상황에 맞는 시기별 대응을 강조했다.먼저 ACS로 경피적관상동맥중재술(PCI)을 시행하는 동리듬(sinus rhythm)이 있는 고령자는 삼중항혈소판제요법(아스피린, 클로피도그렐 및 직접 경구용 항응고제)을 1~4주 투여할 것을 권고했다. 이후 최대 1년까지 클로피도그렐 및 직접 경구용 항응고제를 투여하고 직접 경구용 항응고제 단독요법을 지속해야 한다고 제시했다.만성 심방세동 환자에서 ACS로 인해 PCI를 시행하는 경우는 이중항혈소판요법이 더 권고된다.AHA는 "만성 심방세동 환자에서 이중항혈소판제요법이 삼중요법보다 우월하다"며 "이것은 직접적인 경구용 항응고제와 P2Y12 억제제, 아스피린 없이 클로피도그렐 약제를 사용해 목표를 달성할 수 있다"고 권고했다.반면 허용 가능한 출혈 위험과 증가된 혈전 위험을 동반한 고령자의 경우 PCI 후 1개월 동안 아스피린을 포함한 삼중항혈소판제요법을 계속하는 것이 권고된다. 6~12개월 동안 이중요법을 지속한 후 항혈소판제 요법을 중단하고 경구용 항응고제 단독 요법을 지속할 수 있다.출혈 위험과 관련해 항혈소판제제별 권고 순위 역시 개별 상황에 따라 달라진다.AHA는 "ACS 환자에서 클로피도그렐은 티카그렐러나 프라수그렐보다 출혈 양상이 유의하게 낮기 때문에 P2Y12 억제제로 선호된다"며 "다만 STEMI나 복잡한 해부학적 구조를 가진 환자에서는 티카그렐러 사용이 합리적"이라고 제시했다.AHA는 "만성 심방세동 환자에서 ACS로 PCI를 시행하는 경우 삼중요법 기간을 최소화하고 아스피린을 중단하고 클로피도그렐과 새로운 경구용 항응고제를 병용하는 이중항혈소판제 요법으로 전환하는 것이 이상적이며 PCI 4주 이내에 이뤄져야 한다"고 밝혔다.이어 "1일 1회 복용하는 약물은 종종 순응도에 도움이 되지만 여러 약물을 함께 복용할 때는 약물 상호 작용에 대한 신중한 평가가 필요하다"며 "퇴원 후 같은 계열 내 약물 전환 또는 투약 용량 변경이 발생할 수 있지만 90일간의 처방 유지는 유용하며 이는 약물 순응도를 개선한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자와파린을 장기적으로 복용하는 환자들이 불필요하게 아스피린을 함께 복용한다는 새 연구 결과가 나왔다.아스피린 복용은 출혈의 위험을 증가시키고 특별한 혜택이 없다는 점에서 투약 중단이나 사용량 감소가 필요하다는 것이 연구진의 판단이다.미국 미시간의대 내과 종양학부 소속 조단 섀퍼(Jordan K. Schaefer) 등 연구진이 진행한 항응고제 와파린 투약 환자에 대한 아스피린 복용량 감소 영향 평가 결과가 국제학술지 자마에 19일 게재됐다(doi:10.1001/jamanetworkopen.2012.31973).아스피린은 관상동맥질환의 1,2차 예방, 안정된 허혈성 심장질환, 말초동맥질환 및/또는 비심장색전성 뇌졸중 또는 일시적인 허혈발작 후의 뇌졸중 2차 예방에 사용된다.자료사진아스피린은 급성 관상동맥 증후군 또는 경피적 관상동맥 중재술 후 심방세동 또는 정맥혈전 색전증을 앓고 있는 일부 환자 및 인공 심장 판막을 가진 일부 환자에서 와파린과 함께 병용 처방되기도 한다.문제는 대부분의 환자들의 경우 와파린과 아스피린 조합이 혈전의 뚜렷한 감소 없이 출혈 사건을 증가시킴으로써 득보다 실이 많을 수 있다는 증거가 있다는 것.와파린과 아스피린을 병용하면 와파린 단독에 비해 1.5~2배의 주요 출혈 위험이 발생할 것으로 추정된다는 점에 착안, 병용 환자에서 아스피린 투약량을 감소시키는 방법으로 안전성과 효과를 살폈다.사전 사후 관찰 연구는 2010년 1월 1일부터 2019년 12월 31일까지 미시간주에서 심방세동 및/또는 동반 아스피린에 대한 명백한 징후 없이 와파린을 복용하는 성인 6738명을 대상으로 시행됐다.주요 결과는 아스피린 사용량 감소 개입 전후 및 사용 중단 전후에 출혈 및 혈전 결과 등을 월별 누적 사건 발생률로 평가했다.분석 결과 1차 분석에서 아스피린 사용 중단 개입은 월별 주요 출혈 사건의 유의한 감소와 관련이 있었다.또 개입 전후에 혈전 증상이 있는 환자의 평균 백분율에서는 변화가 관찰되지 않았다.2차 분석에서 아스피린 사용 감소(개입 24개월 전부터 시작)는 출혈 사건을 가진 환자의 평균 비율 감소와 관련이 있었다.연구진은 "이번 연구에서 와파린 투약자에서 아스피린 사용을 줄이는 것은 출혈과 의료 사용을 현저히 줄이는 것과 관련이 있었다"며 "혈전 결과 증가는 관찰되지 않았다"고 말했다.이어 "이 연구는 명확한 증상이나 증거없이 아스피린 사용하는 경우 이를 줄일 수 있는 것을 시사한다"며 "이러한 노력이 개선된 임상 결과와 관련이 있을 수 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자한국지질·동맥경화학회가 가족성 고콜레스테롤혈증(Familial hypercholesterolemia, FH)에 대한 지침을 개정했다. 가장 중점적인 변화는 치료지침으로 유전성 질환으로 중증의 동맥경화를 일으키는 질환 특성상 고강도 스타틴를 활용한 조기 치료 및 콜레스테롤 저하에 강력한 효과를 지닌 PCSK9 억제제를 스타틴에 병용할 수 있다고 제시했다.1일 의학계에 따르면 한국지질·동맥경화학회는 2022년 가족성 고콜레스테롤혈증 관리 합의문을 마련하고 내과학회지 KJIM 8월호에를 통해 이를 발표할 예정이다.LDL 대사 관련 유전자 이상으로 발생하는 FH는 유전성 질환으로 양쪽 유전자에 이상이 있는 경우 LDL-C가 500~900mg/dL까지 상승하는 등 중증의 동맥경화를 유발해 조기 발견과 조기 개입이 중요하다.진단 기준에는 임상 소견, 가족력 또는 LDL 대사 관련 유전자인 LDLR, APOB 또는 PCSK9의 이상 여부를 확인해야 한다.학회는 LDL-C ≥ 190mg/dL 또는 조기 관상동맥질환(CAD)과 CAD나 중증 고콜레스테롤혈증 가족력이 있는 성인에서 더치 또는 사이먼 브룸(Dutch, Simon Broome) 기준을 활용해 진단할 수 있다고 제시했다. 유전자 검사에는 LDLR, APOB, PCSK9의 3가지 유전자가 포함되지만 변이가 없더라도 FH 진단을 배제할 수 없다. LDL-C ≥ 190 mg/dL이고 FH 가족력이 있는 성인의 경우 유전자 검사가 권장될 수 있다.합의문 중 일부LDL-C 수치 측정은 FH의 조기 발견 및 치료에 매우 중요하다. 학회는 조기 CAD(남성에서 55세 미만 또는 여성에서 60세 미만) 또는 성인에서 190 mg/dL 이상, 소아에서 150 mg/dL 이상 LDL-C의 심각한 상승이 있을 경우, 또는 가족력이 있는 경우 스크리닝 대상으로 지목했다.조기 치료가 중요한 만큼 치료는 고강도 스타틴으로부터 시작해 에제티미브, PCSK9 억제제 순의 병용이 권장된다. 지질 저하 요법의 조기 시작과 다른 위험 요인의 제어가 중요하기 때문에 1차 약제는 스타틴, 이후 필요에 따라 에제티미브, PCSK9 억제제 순으로 추가할 수 있다.이상적인 치료 목표는 심혈관질환이나 주요 위험 인자가 있을 경우 LDL-C의 55mg/dL 미만 유지, 없을 경우 70mg/dL 미만 유지이지만 보통 LDL-C 수치의 50% 감소와 같은 덜 엄격한 목표도 현실적인 목표로 활용될 수 있다.학회는 "FH가 진단되면 조기 지질 저하 요법(lipid-lowering therapy, LLT)이 중요하다"며 "다른 심혈관 위험 요소의 동시 제어 및 생활습관 교정이 필요하다"고 강조했다.이어 "1차 약제는 일반적으로 고강도 스타틴으로 시작하고 에제티미브를 2차 약제로 추가할 수 있다"며 "환자가 최대 허용 용량의 스타틴/에제티미브 조합으로 LDL-C 목표를 달성하지 못하는 경우 PCSK9 억제제를 추가할 수 있다"고 제시했다.실제로 유럽, 미국 등 대부분의 국제 가이드라인은 현재 FH 환자의 1차 요법으로 최대 허용 용량의 스타틴을 권장하고 있다. 네덜란드의 코호트 연구에서는 현재 가이드라인보다 낮은 용량으로 스타틴 요법을 받은 FH 환자에서 관상동맥 심장질환 위험이 76% 더 낮은 것으로 나타났지만 네덜란드의 후향적 연구에서는 중등도에서 고강도 스타틴 요법으로 CAD 발생과 사망률을 50% 감소시키는 것으로 나타났다.대한지질동맥경화증학회의 연구에 따르면 한국인의 FH 환자에서 최대 스타틴/에제티미브 복합제에 의한 LDL-C 100 mg/dL 미만 또는 LDL-C 50% 감소 달성률은 높지 않은 것으로 나타났다.이에 학회는 "FH 환자에서 최대 허용 용량의 스타틴/에제티미브를 사용한 후에도 LDL-C 목표에 도달하지 못한 경우 매우 위험하다"며 "심혈관 관련 FOURIER 임상 및 알리로쿠맙 치료 중 급성 관상동맥 증후군 후 심혈관 결과를 평가한 ODYSSEY OUTCOMES 임상은 PCSK9 억제제 사용에 대한 과학적 근거를 제시한다"고 강조했다.학회는 "이러한 약제는 스타틴 불내증을 경험하는 환자에게도 고려할 수 있다"며 "그러나 다른 경구용 제제에 비해 가격이 비싸고 비용 효율성을 고려해 특정 위험군에서 PCSK9 억제제를 시작하기 위해 적절한 LDL-C 수치를 결정하는 것이 중요하다"고 제시했다.이외 학회는 중증 고콜레스테롤혈증의 경우 담즙산 결합 레진을 추가를 고려할 수 있지만 LDL-C 저감 효과에도 불구하고 신뢰할 만한 임상 결과 연구가 없어 제한적 사용을 당부했다.한편 동형접합 가족성 고콜레스테롤혈증(Homozygous Familial Hypercholesterolemia, HOFH)과 관련해 학회는 치료 목표로 성인, 소아 및 ASCVD 환자에서 각각 100, 135 및 70 mg/dL을 설정했다.치료 방법으로는 생활습관 교정, 스타틴/에제티미브, (가능한 경우) 지단백 성분채집술을 제시했고, 치료제로는 PCSK9 억제제, 미포머센과 로미타피드와 같은 새로운 치료제 추가를 고려할 수 있다.학회는 "항 ANGPTL3 항체인 에비나쿠맙은 일부 국가에서 HoFH 치료에 승인됐고, 식약처에서 HoFH에 대한 PCSK9 억제제를 승인했지만 미포머센과 로미타피드는 아직 한국에서 사용할 수 없다"며 "다른 심혈관 위험 인자의 조절을 위해 아스피린 투약을 고려할 수 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자2017년 미국이 고혈압 진단 기준을 130/80mmHg로 강화한 이후 국내 지침도 5년만에 보수적인 입장에서 다소 선회한다.대한고혈압학회는 일부 고위험군에 한해 130/80mmHg로 상향된 고혈압 기준을 제시했지만 여전히 일반 기준은 과거 지침을 준용한다는 방침. 지침 변경에는 아시아인을 대상으로 한 대규모 임상 연구를 반영된 것으로 풀이된다.고혈압학회는 오는 13일 춘계 학술대회를 통해 2022년 고혈압 진료 지침 개정판을 공개한다. 이번 지침은  2018년이 발표된지 4년만으로 최근 발표된 임상 연구결과를 바탕으로 고혈압 진료지침을 수정 및 보완했다.가장 큰 변화는 보수적이었던 고혈압 진단 기준의 일부 상향이다. 2018년 지침은 약물 치료가 꼭 필요한 기준혈압으로서 140/90mmHg을 제시했지만 미국이 130/80mmHg 기준을 내세우면서 한국만 다소 완화된 기준을 적용하는 것이 아니냐는 논란이 있어왔다.개정 지침은 심혈관 질환 및 고위험 환자에서 목표 수축기 혈압을 130mmHg까지 낮추도록 권고했다. 목표혈압을 130mmHg 미만으로 적극 치료할 때 심혈관 사건 예방에서 혜택이 있다는 연구를 반영했다.무증상 장기 손상, 심뇌혈관 위험인자가 다발성(3개 이상 또는 당뇨병이 동반되었을 경우 2개 이상)인 경우에는 목표 혈압을 130/80mmHg으로 낮춰야 하고 심혈관질환, 단백뇨가 동반된 만성콩팥병 및 열공성뇌경색이 합병된 고혈압 역시 목표 혈압을 130/80mmHg 미만으로 유지해야 한다.합병증이 없는 단순 고혈압의 경우 기존과 동일하게 목표 혈압은 140/90mmHg을 유지할 수 있다.이같은 변화는 아시아인을 대상으로 한 STEP 임상이 반영된 결과다. 미국이 주도한 SPRINT 임상은 목표혈압 관리 기준의 변화의 기폭제가 됐지만 아시아인이 주축이 아니라는 점에서 그대로 인용하기엔 무리가 있다는 지적도 있었다.반면 작년 유럽심장학회 연례회의(ESC 2021)에서 중국인을 대상으로 시행된 STEP 임상 결과가 공개되면서 분위기가 반전됐다. 고혈압을 앓고 있는 노인들의 심혈관 위험을 줄이기 위한 수축기 혈압의 목표가 불명확하다는 점에서 STEP 임상은 60~80세의 중국 환자들을 대상으로 110~130㎜Hg의 집중 치료군과 130~150㎜Hg 표준 치료군을 비교했다.분석 결과 1년 치료 후 평균 수축기 혈압은 집중 치료군에서 127.5mmHg, 표준 치료군에서 135.3mmHg를 달성했다. 평균 3.34년의 추적관찰 기간 동안 집중 치료군은 147명(3.5%), 표준치료군은 196명(4.6%)의 심혈관 사건이 발생했다.집중 치료군은 표준 치료군 대비 뇌졸중의 위험비는 0.67, 급성 관상동맥 증후군 0.67, 급성 비대상성 심부전 0.27, 심혈관 사망 0.72 등 대부분 지표에서 위험 하락이 관찰됐다.대한고혈압학회는 인종적 유사성을 지닌 중국인을 대상으로 한 임상 결과가 나온 만큼 이를 적극 반영했다.한편 미국에서 60세 이상에서 심혈관 질환 예방을 목적으로 저용량 아스피린 사용 금지를 권고한 가운데 대한고혈압학회도 고령 환자에서 심혈관 질환 고위험군에만 국한해 아스피린을 사용할 것을 주문했다.또 복약순응도 개선을 위해 하루 한번 투약하는 단일제 형태의 복합제 사용 권고 조치도 내릴 전망이다. 2021년 기준 전체 고혈압 환자 중 1제 요법은 40.6%, 2제 요법은 43.4%에 달하지만 3제 이상은 16%에 그치고 있다. 또 3제 이상의 사용 비율 역시 2012년부터 10년간 제자리 걸음을 하고 있다.

메디칼타임즈=최선 기자블록버스터 약제인 오메가3, 아스피린의 지위가 흔들리고 있다. 두 약제 모두 심혈관 보호 효과라는 통설을 뒤집고 오히려 심혈관 건강을 해칠 수 있다는 연구들이 나온 것.해외에서 건강기능식품이지만 국내에선 전문약으로 분류된 콜린알포세레이트가 재평가를 거친 만큼 해당 약제에 대한 재평가 및 급여 적정성 평가 분위기에도 힘이 실릴 전망이다.6일 의학계를 중심으로 심혈관 보호 효과를 위한 용도로 사용되는 약제에 대해 신중론을 요구하는 목소리가 나오고 있다.아스피린은 염증 감소 기전을 갖고 있다. 염증 감소로 인해 심혈관 보호와 같은 부수적인 효과가 관찰되면서 80~100mg의 저용량이 심혈관 질환 예방용으로 널리 처방되는 실정이다.USPSTF이 60세 이상에 대한 예방용 아스피린 투약 금지를 결정하면서 효용성 논란이 재차 불붙을 조짐이다.문제는 아스피린이 출혈 위험도를 높여 뇌출혈 고위험군 등에선 오히려 독으로 작용할 수 있다는 것. 실제로 지난 달 국제학술지 JAMA에는 고혈압 환자에서의 아스피린 투약 후 심근경색 , 비심근경색 급성 관상동맥 증후군 , 뇌졸중 , 급성 심부전 등의 심혈관 사건의 위험이 더 높아졌다는 연구 결과가 게재된 바 있다.적어도 고혈압 환자에선 심혈관 질환 예방용으로 아스피린을 투약할 때 신중할 필요가 있다는 뜻이다.미국 예방 서비스 태스크포스(USPSTF)는 보다 더 적극적인 권고안을 내놓았다. 60세 이상 성인에서 심혈관 질환 예방을 위한 1차 약물로 저용량 아스피린 사용 금지를 결정한 것. 40~50대도 아스피린 투약의 실제 이익은 그리 크지 않다는 권고안을 내놓으면서 위상이 흔들리고 있다.심혈관 보호 효과로 유명한 오메가3도 비슷한 처지다. 심혈관 보호 효과가 나온 대규모 임상은 설계 오류에 기인했다는 지적뿐 아니라 고용량 복용 시 용량과 비례해 심방세동(AF) 위험이 증가한다는 지적이 나오면서 재평가가 시급하다는 지적이 뒤따른다.충북의대 소화기내과 A 교수는 "아스피린이 10년 전에 고혈압에서 투약이 권고됐다"며 "하지만 오히려 위험도만 올린다고 해서 권고가 바뀌었는데 아직도 많은 의원에서 단순 고혈압에 아스피린 처방을 너무 많이 하고 있다"고 지적했다.감기에 대한 항생제 처방, 동일 기전 약제의 중복 처방 등 소위 '깔아주는 약'과 같은 관습적인 처방 행태가 개선된 것처럼 부적절한 처방에는 이에 상응하는 인식 개선 기제가 필요하다는 것이다. 주요 국가들에서 오메가3는 건강기능식품으로 분류돼 있다. 국내에선 건강기능식품과 일반약 분류외에 고용량의 경우 전문약으로 분류돼 있다. 전문약은 건강보험 재정이 투여되는 만큼 최신 연구를 반영해 급여 적정성을 평가해야 할 당위성도 있다.실제로 작년 11월 보건복지부는 약제 급여 적정성평가에 따라 빌베리건조엑스, 실리마린(밀크씨슬 추출물) 성분 52개 약제가 급여 퇴출을 결정한 바 있다.건강보험심사평가원 약제관리실 관계자는 "보통 해외 기관들의 안전성 서한이 나오면 이를 식품의약품안전처에서 반영해 국내 허가 사항을 변경한다"며 "의약품 사용 기준이 변경되면 심평원은 이에 맞춰 급여 적정성을 따질 수 있다"고 말했다.그는 "재평가 여부를 결정할 때 국내 보험 재정의 지출의 급증 여부 및 약제별 해외 주요 국가들의 (급여) 등재 상황도 살펴본다"며 "재평가 약제로 선정돼도 관련 학회에 의견 조회 및 근거 제출을 요청하기 때문에 의학계의 입장 및 근거가 명확히 정립된 후에야 급여 기준의 변경이 가능하다"고 설명했다.이어 "최근의 오메가3, 아스피린 관련 주요 지침들은 학술적 차원의 접근으로 해당 국가 규제 기관의 안전성 서한 차원까지는 아니"라며 "의학적인 부분은 임상 설계, 의학적인 판단에 따라 시각이 다를 수 있어 보다 신중하게 접근해야 한다"고 덧붙였다.약제별 임상마다 다른 결과가 나와 아직은 보다 시간의 검증이 더 필요하다는 뜻. 의학계의 통일된 의견나 학술적 근거가 정립되지 않은 까닭에 실제 급여 재평가는 단기간에 추진될 수 없다는 전망도 나온다.내분비학회 관계자는 "오메가3의 경우 효과가 관찰된 연구는 대조군 설정을 위약 대신 미네랄 오일로 했기 때문에 설계 오류 가능성이 줄곧 제기돼 왔다"며 "명확히 결론을 내리기 위해선 위약을 콘오일이나 위약으로 설정해 고용량, 고순도 EPA를 투약하는 대규모 연구가 추가로 필요하다"고 말했다.그는 "추가 비용을 들여 이런 대규모 연구를 진행할 제약사가 있는지 의문이고 만일 그렇다고 해도 결론까지는 수 년은 더 걸릴 것"이라며 "의학적인 관점 및 해석에 따라 다양한 견해가 있을 수 있는 만큼 현 시점에서 오메가3나 아스피린에 대해 이것이 정답이라고 단정적으로 말하긴 이르다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자고혈압 환자군에서는 심혈관 보호 효과를 위한 용도로 아스피린 처방에 신중할 필요가 있다는 연구 결과가 나왔다.오히려 아스피린 복용군이 두 배 높은 심혈관 사건이 발생해 고혈압 환자에 대한 심혈관 보호용 약제 처방 패턴에 변화가 요구된다.이탈리아 라퀼라대학교 리타 델 핀토 교수 등이 진행한 고혈압 환자에서의 아스피린 투약 후 심혈관 보호 효과 연구 결과가 12일 국제학술지 자마에 게재됐다(doi:10.1001/jamanetworkopen.1952.6952).아스피린의 염증 감소 등의 작용이 보호한다는 연구가 나오면서 80~100mg의 용량이 심혈관 질환 예방용으로 투약돼 왔다.아스피린문제는 아스피린이 출혈 위험이 뒤따르고 당뇨병 환자에서 동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 예방 역시 제한된 효용이 관찰되는 등 환자 특성에 따라 효과에 편차가 있었다는 점.연구진은 심혈관 질환 저위험군에서도 특별한 효과가 관찰되지 않고, 건강한 노인들의 출혈 위험과 사망률 증가에 착안, 고혈압 환자군에서 아스피린 복용이 심혈관 질환 보호에 효과적인지 확인하고자 연구에 착수했다.연구진은 2010년부터 2013년까지 수행된 혈압별 집중 치료 및 표준 치료의 효과를 살핀 SPRINT 임상을 추가 분석하는 방법으로 효과 확인에 들어갔다.모집단에는 2664명의 성인 환자가 포함됐다. 여성은 29.3%, 75세 이상은 24.5%였다. 환자의 절반(1332명)은 아스피린을 받았고 1332명은 받지 않았다.분석 결과 오히려 아스피린 투약군에서 심근경색 , 비심근경색 급성 관상동맥 증후군 , 뇌졸중 , 급성 심부전 등의 심혈관 사건의 위험이 더 높아졌다.특히 다변량 분석에서 아스피린 투약군은 총 42건의 심혈관 사건이 발생했고, 아스피린 비투약군에서는 20건이 발생해 아스피린에서 230% 위험 증가를 기록했다.이같은 결과는 젊은 환자, 현재 및 과거 흡연 여부, 스타틴 복용 여부를 떠나 에 하위 분석에서도 일관된 경향성을 보였다.연구진은 "이번 코호트 연구는 심혈관계 사건과 아스피린 연관성을 연구하도록 설계되지 않은 임상을 사후 분석했기 때문에 한계가 있다"며 "다만 이번 결과는 고혈압 환자에서 아스피린 투약의 잠재적 이점을 재정의할 것을 시사한다"고 제시했다.

메디칼타임즈=최선 기자미국 심장학회·심장협회·심부전학회(ACC·AHA·HFSA)가 심부전 치료 지침을 개정하며 SGLT-2 억제제(SGLT2i)를 포함해 약제를 4개의 클래스로 구분했다.SGLT2i는 제2형 당뇨병 유무와 상관없이 HFrEF 환자에게 권장되는 등 심부전 약제로 확실히 자리매김을 한 것은 물론 HFrEF 환자에는 ACEi 보다 ARNi에 우선 순위가 주어져 신약들의 위상이 높아졌다.ACC·AHA·HFSA가 공동으로 마련한 심부전(HF) 치료 지침이 미국심장학회 연례회의(ACC 2022)에서 공개됐다.심부전은 일반적으로 약물과 생활 습관의 변화로 관리할 수 있는 만성 질환이다. 심부전의 가장 흔한 원인은 좁아진 심장 동맥, 고혈압 및 판막 질환 등이 포함된다. 다른 원인에는 가족성 또는 유전성 심근병증, 아밀로이드증, 대사 질환, 자가면역 장애 등이 있다.HF 또는 HF의 위험이 있는 사람들에게는 1차 예방이 중요하기 때문에 지침은 심부전 단계에 따라 A~D 등급으로 나눠 대응 방법을 달리했다. 이어 박출률에 따른 HF 분류 용어를 세분화하고 주요 약물을 네 가지 클래스로 분류했다.먼저 학회는 심부전을 A~D 네 가지 단계로 구분했다. 각 단계는 질병의 발달과 진행을 뜻하며, 진행된 단계는 더 심각한 질병과 감소된 생존율을 나타낸다.ACC·AHA·HFSA가 공동으로 마련한 심부전(HF) 치료 지침이 미국심장학회 연례회의(ACC 2022)에서 공개됐다.A 단계는 심부전 위험을 뜻한다. 위험하지만 증상이 없는 구조적 심장 질환 또는 심장 근육 손상을 나타내는 단계로 고혈압, 당뇨병, 대사 증후군, 비만 및 심장을 손상시킬 수 있는 약물 또는 치료법(화학 요법)에 대한 노출이나 유전적 위험이 있는 사람들이 포함된다.B 단계는 심부전 전 단계(Pre-HF)로 심부전의 증상이나 징후는 없지만 박출률 감소, 심장 근육 비대, 심장 근육 수축 이상 또는 판막 질환과 같은 구조적 심장 질환이 발생한 것으로 정의된다. 초음파를 통해 측정된 증가된 심장압 또는 A 단계의 위험 인자와 B형 나트륨 이뇨 펩티드의 증가 또는 심장 근육 손상의 지표인 심장 트로포닌의 지속 상승 등으로 정의할 수 있다.C 단계는 증상이 있는 HF가 해당된다. 심부전의 현재 또는 구조적 심장 질환으로 숨가쁨, 지속적인 기침, 다리, 발, 복부의 붓기 및 피로 및 메스꺼움이 나타난다.D 단계는 일상생활에 지장을 주는 심부전이 해당된다. 지속적인 약물치료에도 조절이 어렵고 반복적으로 입원하게 된다.미국에서 약 1억 2150만 명이 고혈압, 1억 명이 비만, 2800만 명이 당뇨병을 앓고 있어 미국 인구의 대부분은 A 단계 및 HF 위험으로 분류될 수 있다. 지침은 이 범주에 속하는 사람들의 경우 정상 안정시 혈압은 120/80mmHg 미만으로 조절하고 제2형 당뇨병 및 심혈관 질환이 있거나 심혈관 위험이 높은 사람들은 SGLT2i 약물을 고려하는 것이 좋다고 제시했다.A 단계의 권장 사항은 B 단계에도 적용되지만 심부전 전 단계가 있는 사람들은 증상이 있는 심부전을 예방하기 위해 추가 약물을 고려할 수 있다. 좌심실 박출률(LVEF)이 40% 이하인 B 단계 심부전 환자의 경우 심부전 증상의 발병을 예방하기 위해 ACE 억제제(안지오텐신 전환 효소 억제제 또는 ACEi)를 사용해야 한다.안지오텐신 수용체 차단제(ARB)는 ACEi에 대한 불내성 또는 금기 사항이 있는 환자에게 처방될 수 있다. 두 약물 모두 혈관을 이완시키고 혈압을 낮추는 데 도움이 되는데 콜레스테롤 저하 약제인 스타틴은 심장마비 또는 급성 관상동맥 증후군의 병력이 있는 사람에게 권장된다.지침은 C 단계 심부전 환자는 코로나19를 포함한 호흡기 질환에 대한 예방 접종을 받아야 할 것을 제시했다.심부전 증상이 나타난 C, D 단계는 박출률 감소에 따른 접근법이 요구된다. 일반적으로 LVEF ≥50-55%는 정상으로 간주된다. 지침은 박출률 감소의 용어 및 정의를 일부 개정했다.박출률 감소(HFrEF) 심부전은 LVEF≤40%인 사람들이 포함되고 박출률 개선 심부전(HFimpEF)은 이전에 LVEF가 ≤40%이고 LVEF가 >40%으로 정의됐다.박출률의 경미한 감소(HFmrEF)는 LVEF가 41~49%이고 LV 충만압이 증가했다는 증거가 있는 사람들로 정의됐다.이어 박출률 보존 HF(HFpEF)는 LVEF가 50% 이상이고 LV 충만압이 증가했다는 증거가 있는 경우로 정의된다.지침은 심부전 치료 약제로 SGLT2i를 포함하는 네 개 약물 클래스로 구분했다.HFrEF 환자는 이뇨제 외에 ARNi 사용이 권장되며, 가능하지 않은 경우 ACEi의 사용이 권장된다. ARB는 ACEi 약물에 대한 불내성 또는 잠재적인 부작용이 있는 개인에게 권장된다. 미네랄 코르티코이드 수용체 길항제(MRA) 또는 베타 차단제도 이전 지침에서와 같이 권장된다. SGLT2i는 제2형 당뇨병의 유무와 상관없이 증상이 있는 만성 HFrEF가 있는 사람들에게 권장된다.HFmrEF 또는 LVEF가 41~49%인 경우 필요에 따라 이뇨제와 함께 SGLT2i로 치료해야 한다. ARNi, ACEi, ARB, MRA 및 베타 차단제는 증거가 부족해 약한 권장 사항으로 간주된다. LVEF는 시간이 지남에 따라 변할 수 있으므로 HFmrEF가 있는 사람은 LVEF를 반복적으로 평가해야 한다.지침은 HFpEF 환자의 경우 SGLT2i 사용이 HF 입원 및 심혈관 사망률, 심방세동 증상 개선에 도움이 될 수 있다고 제시했다. HFpEF가 있는 일부 개인에서 MRA, ARB 및 ARNi가 고려될 수 있으며, 특히 LVEF 하위군이 타 약제를 고려할 수 있다.

메디칼타임즈=최선 기자 최근 항혈전제 치료제의 용량 세분화 움직임이 나타나고 있다. 세분화된 처방 수요에 맞춰 리바록사반은 2.5mg 용량을 추가한 데 반해 클로피도그렐은 1일 1회 용법이 가능한 300mg 고용량 출시로 선택의 폭을 늘렸다. 12일 제약업계에 따르면 최근 한미약품은 항혈전제 리바록사반의 2.5mg을 추가해 10/15/20mg까지 품목 총 4종을 출시했다. 리바록사반 성분 물질특허 만료 일인 이달부터 45개 제약회사가 이 성분의 후발 의약품을 일제히 발매했지만, 2.5mg을 출시는 한미약품이 유일하다. 한미약품의 리바록사반 성분 품목 리록스반 한미약품 관계자는 "4가지 전 용량을 국내에서 유일하게 갖추게 되면서 의료진과 환자 특성에 맞는 맞춤형 치료 옵션을 제공할 수 있게 됐다"며 "의료진들로부터 항혈전제의 용량 세분화에 대한 수요가 꾸준했다"고 출시 배경을 설명했다. 실제로 지난달 종료된 유럽심장학회 연례회의(ESC congress 2021)에서 항혈전제 사용 시 용량 및 처방 기간에 대한 구체적인 효용을 살핀 연구들이 쏟아진 바 있다. ENVISAGE-TAVI AF 임상에선 신약 에독사반이 기존 VKA 약제와 효능면에선 비슷한 반면, 출혈 위험은 더 높은 것으로 나타났는데 이는 출혈 위험군에서의 낮은 용량 선택 권고라는 결론으로 이어진다. 문제는 항혈전제의 경우 처방 선택의 폭이 넓지 않았다는 것. 그런 만큼 용량 세분화는 개별적인 치료 옵션 전략 제공이라는 측면에서 효용이 있다는 게 전문가들의 판단이다. 항혈소판제제의 효과 및 안전성이 동-서양인에서 차이를 보인다는 '동아시아인 패러독스' 역시 같은 약제를 투약해도 아시아인이 서양인 대비 출혈 위험이 더 높다는 내용을 핵심으로 한다. 고출혈 위험 군 등 개인 맞춤형 치료를 위해서는 10/15/20mg 단위보다는 더 세분화된 용량이 필요하다는 뜻. 동아시아인 패러독스를 입증한 정영훈 혈소판-혈전연구회 회장은 "항혈전제의 용량 선택에 대해 전문가들간 컨선이 있다"며 "일반적으로 아시아인에 맞게 조금 더 세분화 됐으면 하는 바램이 있다"고 말했다. 그는 "에독사반의 경우 15, 30, 60mg 용량으로 출시됐다"며 "각 개별 용량이 두 배 씩 뛰기 때문에 세밀한 맞춤형 처방이 어렵다"고 밝혔다. 그는 "특히 항혈전제는 개인별, 인종별 약효의 발현, 부작용 등 반응 정도가 매우 다르다"며 "이런 경우 세분화된 용량이 있으면 대응하기 쉽다"고 설명했다. 리바록사반의 10/15/20mg 용량은 33.3~50% 까지 용량 편차를 보여 세밀한 용량 조정이 어려웠다. 또 리바록사반은 2.5mg과 아스피린을 병용할 경우 관상동맥질환 또는 증상이 있는 말초동맥질환 성인 환자에서 아스피린 단독요법보다 뇌졸중, 심근경색 및 심혈관질환으로 인한 사망 위험을 상대적으로 감소시켰다는 연구 결과가 나와 2.5mg 개별 용량의 필요성이 있었다. 삼진제약은 클로피도그렐 성분의 고용량 출시로 편의성 측면을 강조했다. 급성 관상동맥 증후군 환자의 스텐트 시술 전 초기 부하용량(loading dose)은 클로피도그렐 300mg이다. 현재 나온 75mg 용량으로는 4정이 필요했다. 삼진제약 관계자는 "스텐트 시술 환자는 클로피도그렐을 4정 복용해야 했는데 300mg 용량이 출시돼 1회 1정만 복용하면 된다"며 "그간 다양한 제약사의 클로피도그렐 용량이 75mg으로 설정돼 있기 때문에 복용편의성 면에서 자사 품목이 효용이 있고 가격도 기존 대비 38% 저렴하다"고 설명했다.

메디칼타임즈=최선 기자 최근 종료된 유럽심장학회 연례회의(ESC congress 2021)에서 다양한 신규 연구들이 공개되면서 연구 결과가 어떻게 현실에 반영될지에 관심이 쏠린다. 최신 지견을 반영한 ESC의 치료 가이드라인은 유럽에 국한되지 않고 전세계 처방 패턴에 영향을 미치기 때문. 본격적인 학회 리뷰는 학술대회의 종료 이후 시작된다는 소리가 나오는 것도 이와 맥락을 같이한다. 특히 이번 ESC에선 항혈소판요법(DAPT)에 대한 다양한 연구들이 주목을 끌었다. 세계 최초로 '동아시아인 패러독스'(항혈소판제제의 효과 및 안전성이 동-서양인에서 차이를 보인다는 가설)를 제기한 정영훈 심장내과 교수 역시 ESC를 눈여겨 봤다. 이달부터 의정부을지대병원 심장내과에 둥지를 튼 항혈전제 분야 세계적 권위자인 정영훈 교수를 만나 ESC에서 공개된 다양한 연구에 대해 이야기를 들었다. ▲ESC에서 당뇨병약제 SGLT-2의 심부전약으로의 전진 배치, 당뇨병성 신증 신약 피네레논 임상 결과, PCSK-9i를 통한 LDL 저감의 실제 효과 등 연구 결과들이 쏟아졌다. 관심을 끌거나 아쉬웠던 부분은? 심장쪽 연구진들이라면 누구나 당뇨병약제로 시작한 SGLT-2 억제제가 박출률 보존 심부전(HFpEF) 치료제로 등극할 수 있는지 여부에 관심을 가졌다고 생각한다. 그간 마땅한 HFpEF 치료제가 없었기 때문에 관련 연구진들에겐 핫한 주제였다. 기대한 만큼의 결과가 나와 HFpEF 임상 영역에 활용도가 높아질 것 같다. 다만 아쉬움도 있다. SGLT-2 억제제의 분명한 효과는 확인했지만 아직까지 기전에 대한 근본적인 연구는 부족한 실정이다. 과거엔 하나의 질병이 유발되는 배경, 원인을 몇가지로 지목해 설명했지만 최근엔 점점 복잡한 대사 과정이 관여한다는 것이 밝혀지고 있다. 예를 들면 과거엔 베타셀의 기능 저하로 당뇨병이 일어난다고 생각했지만 최근엔 췌장뿐 아니라 간, 근육, 소장 등 다양한 장기가 복합적으로 작용하는 것으로 알려졌다. 정영훈 교수 SGLT-2 억제제가 다방면 약제로 영역을 확대하는 것도 비슷한 맥락이다. 단순히 혈당을 낮추는 작용에서 그치지 않고 심장의 용적 과부하를 줄이고 체중도 줄인다. 그렇다고 이와 유사한 기전의 이뇨제를 복용해도 SGLT-2 억제제와 같은 효과가 나오는 것은 아니다. 우리가 알지 못하는 다양한 기전들이 작동하고 있다는 뜻이다. 효과는 계속 밝혀지고 있으니 앞으론 보다 기전에 대한 이해가 보강됐으면 한다. 그래야 추가 적응증 적용 분야도 탐색할 수 있다. 또 국내에서 SGLT-2 억제제의 대규모 임상이 진행돼 인종간 효능, 안전성에 대한 데이터가 쌓였으면 한다. ▲항혈소판제제 사용 지침에 대한 연구들이 신규 공개됐다. DAPT 전문가로서 눈여겨 본 연구는? 실제로 이번 ESC에선 DAPT 관련 흥미로운 연구들이 많이 공개됐다. MASTER DAPT 임상은 출혈 고위험 환자를 대상으로 이중항혈소판요법의 장/단기 요법을 비교한 연구로 흥미롭게 봤다. 경피적 대동맥판막 치환술인 TAVI 시술 환자가 늘어나면서 시술 이후 적합한 경구용 항응고제를 찾는 연구도 활발히 진행되고 있다. 이와 관련해 TAVI 시술 후 심방세동 환자를 대상으로 신약인 에독사반과 기존 약인 비타민 K 길항제의 안전성 및 효과를 비교한 연구도 나왔다. 스텐트를 삽입한 급성 관상동맥 증후군 환자를 대상으로 1개월간의 DAPT 후 클로피도그렐로 전환한 것과 12개월간 DAPT 유지의 효과 및 안전성 비교 연구도 나왔다. ▲관상동맥 스텐트 시술을 받은 환자를 대상으로 한 MASTER DAPT 임상은 출혈 고위험 환자에서 DAPT를 1개월로 단축할 것을 권장했다. 국내 약제 사용 패턴에도 영향을 미치게 되는지? 경구용 항응고제를 투여한 PCI 환자는 출혈 위험이 매우 높아진다. 그간 이런 환자의 최적 DAPT 기간에 대해서는 거의 알려져 있지 않기 때문에 해당 임상은 중요한 의미를 가진다. 임상은 스텐트 시술후 1개월 간 DAPT 시행 후 단일 항혈소판 치료를 지속한 그룹과 5개월 동안 DAPT 시행 후 단일 항혈소판 치료를 한 그룹간 모든 원인 사망, MI, 뇌졸중, 주요 출혈과 같은 부작용 사건 발생과 출혈 위험 등을 비교했다. 임상 결과 고령자나 고출혈위험군에는 DAPT를 1개월까지 단기간 적용하는 것이 보다 효용이 있는 것으로 나왔다. 출혈 위험이 큰 환자에서 단기 DAPT 요법은 중대한 또는 임상적으로 관련이 없는 비주요 출혈에 관한 표준 항혈소판치료보다 우수했다. 단기 요법은 임상 사건 발생 부분에서도 표준 치료와 비슷(noninferior)했다. 다만 연구의 결과를 해석하고 적용하는데는 신중함이 필요하다. 출혈 위험이 줄어들면서 허혈성 뇌졸증과 같은 사건 위험은 어떻게 변하는지 자세하게 나오지 않아 세부데이터를 들여다 봐야 한다. 또 환자마다 스텐트를 몇개 시술했는지, 단일 항혈소판 치료에서 아스피린, P2Y12 억제제 중 어떤 성분을 썼는지에 따라 결과가 달라질 수 있다. 실제 임상에서는 약을 하나 줄인다고 해서 임상적 이벤트 발생이 크게 달라지지 않는다. 소위 말하는 깔고 쓰는 약들이 많기 때문이다. 해당 임상은 비교적 단순하게 약을 복용하는 환자들만을 대상으로 했기 때문에 다양한 병용 조합 약제를 사용하는 변수 상황에서도 동일한 결과가 나온다고 해석하긴 어렵다. ▲STOPDAPT-2 임상은 PCI를 받은 환자들에서 1개월간의 DAPT 후 클로피도그렐 단독요법 전환 보다는 12개월간 클로피도그렐 기반 DAPT를 유지하는 것이 보다 효과적이라는 연구 결과가 나왔다. MASTER DAPT와 다소 상반된 것처럼 보이는데 어떻게 해석해야 하나? 연구마다 지향하는 지점이 다르고 모집 환자군, 중증도, 평가 지표 설정이 달라진다. 결과로만 보면 12개월 DAPT 유지가 효과적이라는 말과 1개월 DAPT가 효과적이라는 말은 상충되는 것처럼 보이지만 자세히 보면 그렇지 않다. 중증도부터 모집 환자군, 약제 사용까지 다르기 때문이다. PCI 시술 환자를 대상으로 했다는 공통점이 있지만 STOPDAPT-2 임상은 급성 관상동맥 증후군(ACS) 환자를 모집단으로 했다. 반면 MASTER DAPT는 고출혈 위험군을 대상으로 했다. MASTER DAPT는 출혈 위험군에 포커스를 맞춰 무엇이 적절한 DAPT 요법인지 집중적으로 들여다 본 임상이고, STOPDAPT-2는 일반적인 ACS 환자를 대상으로 한 연구다. 만일 STOPDAPT-2 임상이 ACS의 고출혈 위험 환자군만 추려 추가 분석을 했다면 역시 단기 DAPT가 더 적절하다는 결론에 이르렀을 수도 있다. 연구자로서 이런 부분에서 어려움을 느낀다. 소소하게 조건들을 바꾸면 같은 약제 임상이라도 연구 결과가 크게 차이날 수 있다. 오메가3를 예로들면 대규모 연구가 10여년째 진행되고 있지만 연구 설계에 따라 효과가 있다에서 없다까지 극과 극을 달린다. 단편적인 연구 결과에 함몰되지 말고 각 연구마다 이런 점에 착안했다는 아이디어를 얻는 게 더 중요하다고 생각한다. 연구 결과를 맹신하는 것은 숲을 보지 못하는 우를 범하는 일이다. ▲ENVISAGE-TAVI AF 임상에선 기대감을 모은 신약 에독사반이 기존 VKA 약제와 효능면에선 비슷한 반면, 출혈 위험은 더 높은 것으로 나타났다. 한국에서도 TAVI 시술 환자가 늘고 있어 적절한 약제를 확인하기 위한 시사점을 주는 연구다. 많은 연구진들이 신약인 NOAC 약제 에독사반의 결과가 좋게 나오길 기대했지만 아니었다. 임상 결과 에독사반이 효능면에선 VKA와 비슷한 반면 출혈 위험, 특히 위장관 출혈에서 예후가 더 나빴다. 연구진들도 고위험군에 에독사반을 써야 한다면 용량을 낮추라고 결론지었다. 결과만 놓고 보면 효능은 비슷하면서 출혈 위험은 더 높기 때문에 VKA 대신 굳이 에독사반을 쓸 이유가 없는 것으로 귀결된다. 다만 이 역시 신중한 해석이 필요하다. 해당 결과는 더 높은 출혈률을 가진 모집단이 등록된 것의 반영일 수 있기 때문이다. 임상 참가자 연령이 평균 82세로 상당한 고출혈 위험군이다. 이들을 대상으로 했기 때문에 해당 임상이 전체 TAVI 시술 환자를 대표한다고 말하긴 어렵다. 설계를 바꿔 젊은 TAVI 시술 환자를 추려 같은 임상을 했다면 반대로 에독사반이 효용이 좋다는 식으로 결론 내려질 수도 있다. 위장관 출혈을 막기위해 처방되는 PPI 제제와 함께 병용했으면 어땠을까 하는 의문도 남는다. PPI를 추가하면 출혈 부작용은 줄이면서도 항응고 효과는 유지할 수 있어 일면적으로 "TAVI 시술 환자에겐 VKA가 더 좋다"는 식으로 해석 할 순 없다. ▲이달부터 혈소판-혈전연구회 회장으로 임기에 들어갔다. 주요 연구 목표는? 앞서 언급했듯 신규 항응고제가 계속 출시되고 있고 환자의 중증도나 스텐트 치료 여부 등 다양한 변수가 있어 앞으로 혈소판-혈전 관련 연구는 계속 증가할 수밖에 없다. 연구회 회장으로서 일단 회원들이 원하는 연구 방향에 대해 의견을 수렴코자 한다. 연구회 차원에서 클로피도그렐 등 주요 약제의 효과 및 안전성을 전향적으로 살펴보는 리서치그룹을 만들고자 한다. 개인적인 목표로는 NOAC 분석을 우선순위에 두고 있다. 신규 약제인 만큼 연구자들의 관심을 끄는 부분이 있다. 특히 아시아인에서 용량 설정에 대한 불확실성이 남아있어 한국인에서의 NOAC과 병용약제의 최적 용량 도출을 목표로 연구를 준비중이다. 예전에 밝혀낸 '동아시아인 패러독스'와 같이 인종, 유전적 차이에 의한 효과/부작용 차이 등은 늘 관심을 끄는 주제다. 코로나19 팬데믹 상황 역시 관심을 끈다. 코로나19 바이러스가 유발하는 혈전, 코로나19 백신에서 발생하는 혈소판 감소증 부작용 모두 혈소판-혈전과 관련돼 있기 때문이다. 코로나19 감염자들마다 혈전 발생의 차이가 생기는데 유독 한국인에서 혈전 관련 예후가 좋은 편이다. 왜 그런 현상이 발생하는지 연구를 계획하고 있다. 벌써 300~400명 정도 데이터 모았기 때문에 조만간 분석 작업에 착수할 계획이다.

메디칼타임즈=최선 기자 박상준 기자 : 안녕하십니까. 한주간의 주요 이슈를 진단하는 메타포커스 시간입니다. 지난달 27일 시작된 유럽심장학회 연례회의, ESC congress가 4일간의 일정으로 종료됐습니다. 유럽심장학회는 미국심장학회와 양대산맥으로 새로운 연구 소식은 물론 최신 지견을 반영한 치료 가이드라인을 발표해 전세계에 영향을 주는 굵직한 학회입니다. 올해 역시 신약과 관련한 새로운 임상 소식이 많이 업데이트 돼 기대감을 충족시켰다는 평입니다. 오늘 의약학술팀 최선 기자와 함께 관련 내용을 살펴보도록 하겠습니다. 박상준 기자 : 최선 기자, 유럽심장학회라고 하면 사람들이 잘 모를 수도 있습니다. 어떤 학회인가요? 최선 기자 : ESC는 1950년에 설립됐는데요, 매년 다양한 학술 주제 및 연구 성과들을 공유하는 연례회의를 개최합니다. 제1차 연례회의가 1950년 9월 런던에서 개최된 만큼 벌써 70년이 넘는 연혁을 자랑합니다. 코로나19 유행으로 작년과 마찬가지로 온라인 형태로 진행됐는데요, 원하는 주제별로 세션을 골라볼 수 있게 총 15개 채널을 가동하고, e-포스터만 약 4000개를 공개하는 등 양과 질 모두 명실상부한 탑클래스 학회라고 할 수 있습니다. 박상준 기자 : 아무래도 학술대회이다 보니 처방이나 진료 지침에 변화가 예상되는데, 그런 파급력을 미칠 톱픽을 꼽자면 무엇이 있을까요? 최선 기자 : 올해 최대 화두는 심부전에서 영향력을 확대하고 있는 SGLT-2 억제제가 박출률 보존 심부전(HFpEF) 치료제로 등극할 수 있는지 여부였습니다. 지난 30년간 다양한 후보물질들이 박출률 보존 심부전 치료제로서의 가능성을 보였지만 끝내 실패했습니다. 반면 당뇨병 약제로 시작한 SGLT-2 억제제 엠파글리플로진은 박출률 보존 심부전에서 최초로 심혈관계 사망 또는 심부전으로 인한 입원의 상대적 위험을 감소시킨다는 사실을 확인하며 이정표를 세웠습니다. 박상준 기자 : FDA가 올해 2월 심부전 치료제 엔트레스토를 박출률 보존 심부전 치료제로 승인하지 않았나요? 이미 치료제가 있는데 왜 사람들이 엠파글리플로진에도 관심을 갖는 건가요? 최선 기자 : 박출률 보존 심부전 치료제라는 같은 동일 선상에 놓고 두 약제를 비교하기엔 무리가 있습니다. 엔트레스토는 목표로 내세웠던 1차 지표 충족에는 다소 기대에 못미치는 결과를 보이며 '반쪽 성공'이라는 꼬리표가 붙었기 때문입니다. 반면 엠파글리플로진은 심혈관계 사망 또는 심부전으로 인한 입원의 상대적 위험을 위약군 대비 21% 감소시켰고, 입원과 반복적인 입원의 상대적 위험을 27% 감소시키면서 사실상 임상의를 만족시킬만한 '첫 치료제'라는 타이틀이 붙었습니다. 박상준 기자 : SGLT-2 억제제는 당뇨병 약제로 시작했는데 그럼 이제 심장 영역에서 홀로서기를 했다고 볼 수 있는 건가요? 최선 기자 : 네 그렇습니다. 이미 작년 ESC에선 엠파글리플로진의 심부전 치료제 가능성을 살핀 EMPEROR-Reduced가 발표돼 관심을 끌었습니다. 올해 ESC는 작년의 가능성 확인에서 더 나아가 치료 지침을 개정하며 해당 약제를 심부전 치료에 권장한다고 제시했습니다. 이번 언급으로 SGLT-2 억제제는 당뇨병 약제로 그치는 것이 아닌, 심장 영역에서 쓰일 수 있는 약제로 거듭났다고 볼 수 있습니다. 더 나아가 박출률 보존 심부전과 같은 기존에 약제가 없던 분야까지 활동 반경을 넓힌 만큼 더 이상 SGLT-2 억제제를 당뇨병 약제로 한정시키기에는 무리가 있습니다. 박상준 기자 : 다른 연구 결과도 궁금합니다. 작년 ESC에선 이상지질혈증 치료제 신약 에볼로쿠맙 임상만 12편이 쏟아지며 새 시대를 예고했는데, 올해는 어떤가요? 최선 기자 : PCSK9 억제제 계열인 에볼로쿠맙은 기존 약과는 차별화된 강력한 지질 강하 효과로 주목을 끌었는데요. 문제는 역설적이게도 효과가 너무 강력하다는 것이었습니다. 보통 이상지질혈증에선 LDL 콜레스테롤을 낮추면 낮출수록 더 좋다는 'The lower is the better'가 상식으로 통하는데 과연 40mg/dL까지 극단적으로 낮추는 것이 효과적인지에는 전문가들간 이견이 있었습니다. 이번 ESC에서 발표된 연구에선 초고위험군을 대상으로 LDL 콜레스테롤을 약 20mg/dL까지 감소시킨 경우에도, 심혈관 사망 등 위험이 크게 감소해 적극적인 치료의 당위성을 확인했습니다. 박상준 기자 : 올해 유독 항응고제 관련 연구도 많이 나온 것 같습니다. 어떤 연구들이 있었나요? 최선 기자 : 경피적 대동맥판막 치환술인 TAVI 시술 환자가 늘어나면서 시술 이후 적합한 경구용 항응고제를 찾는 연구가 본격화되고 있습니다. 신약 에독사반과 기존 비타민 K 길항제를 비교한 연구가 그것인데요. 이외 스텐트 삽입술을 받은 출혈 위험이 높은 환자에게 적절한 이중항혈소판요법(DAPT) 기간을 탐색한 연구, DAPT 단독과 DAPT와 타 약제 처방 조합을 비교한 연구까지 다양했습니다. 박상준 기자 : 항응고제 관련 주요 연구 결과도 말씀해주시죠. 최선 기자 : 네, MASTER DAPT 임상은 출혈 고위험 환자를 대상으로 이중항혈소판요법을 1개월 단기로 할지, 6개월 장기로 할지 비교한 연구입니다. 분석 결과 효과는 비슷한 반면 출혈 위험에선 1개월 단기 요법이 비교적 안전했다는 결론입니다. TAVI 시술 후 심방세동 환자를 대상으로 에독사반과 비타민 K 길항제를 비교한 연구에선 이상 사례 발생률은 비슷한 반면 주요 출혈의 발생률은 에독사반이 더 높았다는 결과가 나왔습니다. 신약이라고 무조건 더 우수한 건 아니라는 뜻입니다. 이외 스텐트 이식을 받는 급성 관상동맥 증후군 환자는 1개월간의 이중항혈소판요법을 받고 클로피도그렐로 전환하는 것보다는 12개월간 이중항혈소판요법을 유지하는 것이 심혈관 사건 감소에 효과적이라는 연구 결과가 나왔습니다. 박상준 기자 : 약제만큼 의료기기 역시 IT 기술과 융합하면서 새로운 치료 방식으로 급부상중입니다. 다양한 학회들이 앞다퉈 웨어러블 기기 및 원격의료의 효용을 언급하거나 가이드라인에 기기 활용을 명시하면서 주가가 뛰고 있는데요, 이번 ESC에선 새로운 경향이 있었나요? 최선 기자 : 원격 및 웨어러블 기술이 발전하면서 ESC에서도 약제에 준하는 만큼의 의료기기들의 임상적 효용을 밝힌 연구들을 전진 배치했습니다. 문제는 기대감을 충족시키기에 아직은 점검해야 할 부분이 많다는 것입니다. 심방세동을 지속적으로 모니터링해 약제를 조기 투약할 수 있게 하는 루프 레코더가 사망률 감소에 기여하는 바가 없다는 연구에 이어 폐동맥 압력 센서를 통한 심부전 치료 역시 생존율 개선 입증에 실패하며 기대감에 찬물을 끼얹었습니다. 이상 징후를 사전 탐지하고 대응을 했지만 이같은 조치가 사망률과 같은 실제 임상 지표로는 이어지지 않았다는 뜻입니다. 이식형 심장 모니터 관련 연구도 마찬가지입니다. 조기 발견에선 효용이 있었지만 연구 목표 자체가 사망률이나 입원률을 살피지 않아 아직은 조심스러운 단계입니다. 박상준 기자 : 네 잘들었습니다. ESC에서 발표된 연구들은 전세계 치료 지침에 많은 영향을 끼치는 것이 사실입니다. ESC가 다양한 신약 및 지침으로 화두를 던진 만큼 이를 한국형 지침으로 바꾸거나, 실제 지침들이 한국인에게 효과가 있는지 밝히는 노력이 국내 전문가들에 의해 진행될 것으로 전망됩니다. 이와 관련한 새 소식이 나오는대로 다시 메타포커스에서 진단해보겠습니다. 감사합니다.